Om Armidilo

Forord

Vi er stolte over å endelig kunne levere en oversettelse og tilpasning av et risikovurderingsinstrument som er utviklet for personer med psykisk utviklingshemning og lærevansker. Alt for ofte må man heller gjøre tilpasninger av instrumenter og behandlingsformer utviklet for andre pasient/brukergrupper, for deretter å tilpasse dem for personer med utviklingshemning. ARMIDILO-S har vært i bruk ved Sentral fagenhet i mange år nå og vi har blitt gledelig overrasket over at så mange andre også etter hvert har sett nytten av instrumentet. Dette kan vi i stor grad takke professor Douglas Boer for, som vi er så heldig å ha fått knyttet til oss. Vi er veldig takknemlig for dette samarbeidet, og for at han sammen med oss har knyttet risikovurdering tettere sammen med rehabilitering og behandling i form av den såkalte «TotalKAOS»-modellen.

totalkaos_logo_small

Vi ønsker også å takke tidligere seksjonssjef og leder av sentral Fagenhet, Emmanuel Revis, for hans langsiktige tenkning rundt utvikling av fagenheten. Uten hans vidsyn ville oversettelsen av ARMIDILO ikke vært mulig.

En spesiell takk til arbeidsgruppa ved Sentral fagenhet, som har arbeidet hardt og lenge; Siv Anita Aasnes Tsakem, Kim Andre Westad, Tanja Kummermo og Christer Lund.

Svein Øverland,
seksjonssjef Sentral fagenhet for tvungen omsorg

 

Armidilomanualen kan lastes ned her (pdf-format)

 

A. INNLEDNING

ARMIDILO er et helhetlig risikovurderingsinstrument til bruk for kartlegging og håndtering av personer med læringsvansker og deres miljø. ARMIDILO-S er utviklet spesifikt for å bistå fagpersoner med å identifisere atferd som øker risiko for seksuelt krenkende atferd. Evalueringer har dessuten vist at instrumentet også kan benyttes ved risikovurdering av generell vold (hos personer i målgruppen), med andre ord ved vold, trusler om vold, og ildspåsettelse. Instrumentet består av såkalte stabile og akutte ledd. De stabile leddene bør skåres en gang i året, mens de akutte leddene bør skåres flere ganger i året eller så ofte som risikoprofilen gir indikasjoner på.

Målgruppen er menn på over 18 år som har utført seksuelt krenkende atferd og som samtidig har en kognitiv fungering innen eller på grensen til området for psykisk utviklingshemming. Dette innebærer en IQ-verdi i området 80 og nedover med tilsvarende nedsatt adaptiv fungering. Seksuelt krenkende atferd forstås i denne sammenhengen som både lovbrudd og annen atferd som vurderes som seksuelt upassende.

Leddbeskrivelsene er retningslinjer for skåring av ARMIDILO-S. Det anbefales at man setter seg godt inn i relevant skriftlig dokumentasjon om klienten før man møter han/henne. Videre anbefales det at man intervjuer klientens nærpersoner (for eksempel personal og/eller familie) før man intervjuer klienten.

Ettersom samtykke av klienten og/eller hans verge må innhentes før man begynner med intervjuet, er spørsmål rundt slike forhold tatt inn i innledningen av manualen. Intervjuet av personalet til klienten kan godt gjøres i et gruppemøte slik at man også kan observere dynamikken i gruppa. Man kan også intervjue gruppa to ganger i løpet av en periode på en til to måneder. Det kan være både praktisk og gi nyttig tilleggsinformasjon ettersom personalet da kan få en bedre forståelse av hva de skal observere og rapportere.

Det anbefales å intervjue klienten direkte, men ikke uten å innhente relevant dokumentasjon og uten samtidig å intervjue personalgruppa og/eller andre nærpersoner.

Manualen inneholder eksempler på hvilke spørsmål man kan stille personalet. Disse kan også, med noe tilpassing, benyttes når man intervjuer klienten. Man bør særlig ha oppmerksomhet på uenigheter eller manglende overlapp mellom svarene fra klienten og personalet.

Det er også viktig å hele tiden være klar over at målet ikke bare er å innhente generell informasjon, men at fokus er å avdekke forhold som er av relevans for risikovurdering og risikohåndtering. Målet er at klienten og personalet sammen skal bli i stand til å samarbeide om å redusere risikoatferd. Det kan derfor være nyttig å med jevne mellomrom spørre seg selv om ”Er denne informasjonen risikorelevant?” For eksempel kan det være at en klient er ”vanskelig å få opp om morgenen”. Selv om dette er et eksempel på regelbrudd eller manglende samarbeid, vil det likevel ikke nødvendigvis øke risikoen for seksuell vold. Dersom samme klient (uansett årsak) tilbringer mye tid alene i et område med mulige offer er dette sannsynligvis risikorelevant. Det vil i så fall kreve at man følger opp med flere spørsmål til klient og personal om bakgrunnen for at han/hun får en slik mulighet og hvordan man heller bør håndtere situasjonen.

Skåring av leddene skal alltid bygge på objektive og dokumenterte forhold. Dette gjelder både når det skåres at risikoen er til stede eller fraværende. Med andre ord vil skåring av fravær av risikoatferd ikke nødvendigvis bety at det ikke foreligger en risiko, men at det ikke er dokumentert at den finnes. For å være sikker på at risikoatferd ikke er tilstede, er det med andre ord ikke nok å vise til at man ikke har observert den. I tillegg må man dokumentere den motsatte atferden.

Skåring av ARMIDILO-S skal nedtegnes i form av en rapport. Rapporten bør inneholde beskrivelser av relevante risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer. Rapporten skal dessuten være skrevet på en måte som gjør at det fremgår tydelig hvordan man har kommet frem til de enkelte leddskårene og risikovurderingene. Den bør også inneholde poengskåre basert på aktuarisk risikoskåre (for eksempel RRASOR), samt de ulike samleskårene av beskyttende faktorer og risikofaktorer. Sammen utgjør disse totalskåren. En god rapport beskriver sannsynligheten for at klienten utøver ny vold eller seksuelle grenseoverskridelser, samt hvilke type, frekvens og intensitet risikoatferden vil ha. Videre bør den beskrive tidsperspektivet, sannsynlig alvorlighet av overgrepet og hvilke offer som man bør særlig være oppmerksom på.

Det viktigste med risikovurderingen er at den skal konkludere med anbefalinger om hvordan man kan redusere risikoen for ny vold eller seksuelt krenkende atferd. Dette gjøres ved at man gjennomgår leddene som man har konkludert med er risiko- eller beskyttelsesrelevante. Målet er å finne tiltak som kan redusere risiko og øke beskyttende faktorer. På bakgrunn av dette beskrives de mest sannsynlige risikoscenarioene med tilhørende tiltak for å overvåke og redusere risiko. Det kan også være nyttig å beskrive risikofaktorene tydelig i ”Akutte miljøledd” på en slik måte at personalet kan ha oppmerksomhet på dette i den daglige rapporteringen av klientens atferd. Brukt på denne måten kan ARMIDILO-S både beskrive risikoatferd og systematisere tiltak til hjelp for klienten og hans omgivelser. I tillegg får man en dokumentasjon i endring av atferd, inkludert dokumentasjon av effekten av tiltak.

Videre vil manualen beskrive de generelle prinsippene for skåring ved hjelp av ARMIDILO-S. Videre vil strategiene for skåringen gjennomgås. Til slutt vil de spesifikke kriteriene for leddskåringene gjennomgås.

 

B. GENERELLE PRINSIPPER FOR SKÅRING

Her følger de generelle prinsippene for skåring av ARMIDILO-S. Det er nyttig å ha disse som utgangspunkt når man skårer de enkelte leddene og utarbeider rapporten.

  1. Konsentrer deg om atferd som er relevant for risiko knyttet til vold og seksuelle grenseoverskridelser.

Målet med skåringen er å øke beskyttende faktorer og redusere risikofaktorer forbundet med vold og/eller uønsket seksuell adferd. Du bør derfor hele tiden spørre deg om atferden du skårer er risikorelevant.

  1. Forsikre deg om at den rapporterte og/eller beskrevne atferden er innenfor den tidsperioden risikovurderingen omhandler.

ARMIDILO-S er et dynamisk risikovurderingsverktøy. Det betyr at man må ta utgangspunkt i atferd innenfor den tidsperioden man er satt til å vurdere. Det kan bety at tidligere beskrevet eller rapportert adferd ikke lenger er relevant for en oppdatert vurdering. Dersom man har gjennomført slik skåring tidligere, bør man være ekstra oppmerksom på om faktorene skal skåres på samme måte og med samme skåre som forrige gang. Ved første gangs skåring av de stabile leddene bør man ta utgangspunkt i de to foregående årene (fem år om klienten lever i en strukturert tilværelse), mens man med de akutte leddene bør ha et to-tre måneders perspektiv.

  1. Identifiser både klientens relevante risikofaktorer og beskyttende faktorer.

Å identifisere risikofaktorer er bare halve jobben. Beskyttende faktorer viser ikke bare til fravær av risiko, men også til klientens eller miljøets styrke. Impulsivitet er for eksempel en risikofaktor. Men fraværet av impulsivitet alene er noe annet enn tilstedeværelsen av evnen til å planlegge atferd selv når man er fristet til det motsatte. Når man beskriver en beskyttende faktor, bør man dessuten beskrive hvordan man kan styrke den.

  1. Dersom du er i tvil om et ledd utgjør en risikofaktor eller beskyttende faktor, kan du skåre den som ”Usikker” (eller ”U”) for å vise til at man trenger å undersøke det nærmere. Dersom tvilen skyldes mangelfull informasjon, bør du heller skåre den som ”X”, for så å lete nærmere i dokumentasjonen eller sikre observasjoner av atferden.

Det er ikke uvanlig at man er usikker på hvordan man skal skåre et ledd. Det kan skyldes motstridende informasjon, at sammenhengen er usikker, eller at man mangler sikker dokumentasjon. I slike tilfeller må man markere årsaken til at skåringen er usikker og ikke konkludere nærmere før man har fått klargjort dette.

  1. Skåring av tilstedeværelse og grad av leddene bør avspeile hele tidsperioden man vurderer på bakgrunn av.

Det er lett å la seg påvirke sterkere av enkelte faser i den tidsperioden man skal vurdere på bakgrunn av, for eksempel første eller siste del. Husk at skåringen skal reflektere hele perioden, og at man kan angi spesifikke unntak eller særlige forhold i teksten om det er nyttig.

  1. Beskriv risikofaktorer og beskyttende faktorer tydelig og detaljert.

Ved skåring er det viktig å være tydelig både på selve skåringen og hva man bygger den på. Målet er at skåringen både skal være etterprøvbar og gi best mulig mulighet for å prøve ut tiltak. Jo mer tydelig skåre og begrunnelse er, dess lettere vil man kunne bestemme og evaluere tiltak i etterkant. Husk også at det kan være andre enn deg som skal bruke skåringen og rapporten fremover. Dersom du for eksempel skårer at klientens eller personalets holdninger utgjør en risiko, bør man beskrive hvilke holdninger det er og hvorledes de kommer til uttrykk.

  1. Skåringen vil alltid være relativt. Skåring bør basere seg på den enkelte og konteksten heller enn på en sammenligning med andre personer og miljø.

Risiko og beskyttende faktorer bør ta utgangspunkt i en helhetlig forståelse av klienten og dennes miljø. For eksempel bør man ved en vurdering av frekvens av onanering ta utgangpunkt i endringer knyttet til klientens tidligere frekvens heller enn til gjennomsnittet i befolkningen.

  1. Skåring og beskrivelser bør være kortfattede, men også dekkende.

En rapport skal være et praktisk verktøy og bør som sådan ikke være for lang. Samtidig skal den gi en god oversikt over bakgrunn for skåring og risikoscenario. Det krever en balanse av generelle og spesifikke faktorer. For eksempel bør anbefalinger inneholde en beskrivelse av hvilke tiltak man ser som relevante, men uten at selve tiltaket beskrives i detalj.

  1. ARMIDILO-S er ikke ment å være en måling av personalets dyktighet.

Som beskrevet ovenfor er målet med ARMIDILO-S å avdekke, beskrive og redusere risikofaktorer og beskyttende faktorer knyttet til ny vold og seksuelle grenseoverskridelser. En risikovurdering bør ikke inneholde personalets navn eller spesifikke beskrivelser av uheldig håndtering fra personalets side.

  1. Om bruk av ”Forsiktighet” i leddbeskrivelsene.

I hver seksjon av ARMIDILO-S er det en merknad om ”Forbehold”. Her kan man skrive notater som ellers ikke er dekket i leddbeskrivelsene eller om forhold som motiverer klienten til å utføre handlingene som er beskrevet. Målet er at det kan gjøre det lettere å finne relevante tiltak. Man bør likevel ikke la slike beskrivelser eller forbehold føre til at man unnskylder eller bagatelliserer skåringen i de enkelte ledd.

 

C. SKÅRING

Risikovurdering ved hjelp av ARMIDILO-S innebærer mer enn en gjennomgang og skåring av de enkelte leddene. Skåringen og den sammenfattende vurderingen bør ta utgangspunkt i følgende fremgangsmåte:

1. Overordnet strategi

Tre ulike vurderinger må legges til grunn når man skårer risiko- og beskyttende faktorer i ARMIDILO-S. Disse er:

  1. Avgjøre fravær av eller tilstedeværelse av risiko- og beskyttende faktorer for alle ledd, både stabil og akutte;
  2. Identifisere hvilke ledd (for eksempel risiko- og beskyttende) som er relevante for risiko, og derved kritiske for håndtering av risiko; og
  3. Integrere aktuarisk risikovurdering, risikovurdering og beskyttende vurdering for å sammenfatte dette i totalvurdering

2. Hvordan skåres de enkelte delene av ARMIDILO-S

  • Avgjør tilstedeværelse eller fravær av risiko- og beskyttende faktorer

Stabile og akutte klient- og miljøledd skåres i en 3 punkts skala. Skårerens visshet om at ledd (for eksempel risiko eller beskyttende) er eller har vært til stede ved et eller annet tidspunkt under kartleggingsperioden gjenspeiles i vurderingen. Mulige vurderinger er følgende:

  • Akutte klient og miljøledd kartlegges vanligvis over en periode på 2 til 3 måneder, forut for evalueringen. Leddene skåres med utgangspunkt i at leddene kan endre seg i denne perioden og at det kan være relevant for risikovurdering og risikohåndtering. Som vist tidligere, skal også disse leddene vurderes som fraværende (N), delvis til stede (S), definitivt til stede (Y) eller at informasjon er for mangelfull til å kunne skåre (X).
  • X indikerer at informasjonen som er tilgjengelig er for mangelfull til at leddet kan skåres med stor nok sikkerhet. X betyr at du har unnlatt å skåre dette leddet, og enten må skaffe relevant informasjon eller å bemerke i rapporten at tilgjengelig informasjonen er for mangelfull til å kunne skåre leddet.
  • Y indikerer at leddet definitivt er til stede.
  • S indikerer at leddet er delvis til stede; og
  • N indikerer at leddet er fraværende;
    • Klientens innsikt i egne sårbarhetssituasjoner kan være en beskyttende faktor. Likevel kan kunnskapen om at en han/hun tidligere har vært preget av impulsivitet føre til at man likevel konkluderer med at risikoen er høy. For eksempel har enkelte studier ikke påvist nye lovbrudd hos overgripere med utviklingshemming når de har vært fulgt opp over lengre tid. En grundigere gjennomgang viser derimot at disse klientene har hatt døgnkontinuerlig oppfølging.
    • Risikovurdering og beskyttende faktor bør evalueres ved hvert ledd før man går videre til neste ledd.

 

  • Identifisering av risikofaktorer, kritisk for akkurat denne klienten:

    • Kritiske ledd er ledd (risikoledd og beskyttende ledd) som er særlig relevant for klientens risiko for å begå ny vold eller seksuelle overgrep. Om et ledd er kritisk avhenger av: (1) klientens volds/overgrepshistorikk; og/eller (2) hvor overbevisende informasjon antyder at leddet svært sannsynlig vil medføre svekket evne til å håndtere egen risikoen (en risikofaktor); og/eller (3) hvor overbevisende informasjon antyder at leddet svært sannsynlig vil styrke evne til å håndtere egen risiko (en beskyttende faktor).
      • Enkelte klientledd har større relevans for risiko enn andre. Disse klientleddene er: seksuelle avvik, opptatthet av seksuelle relasjoner, håndtering av index-kriminalitet (det han/hun er dømt for), relasjoner, og akutte klient- risikofaktorer. Sørg for å markere risiko- og beskyttende faktorer du anser som kritiske ledd i skåringskjemaet.

 

3. Oppsummering og integrering av funn:

    • Summer den aktuariske risikovurderingen på en 3 punkts skala fra Lav (1) til Moderat (2) og Høy (3). Denne vurderingen bør baseres på en gjennomført aktuarisk risikovurdering som for eksempel Rapid Risk Assessment for Sex Offender Recidivism (RRASOR), Static-99, eller Static-99/R. Studier antyder at Static-99 og Static-99/R i større grad predikerer residivisme enn Rapid Risk Assessment for Sex Offenders Recidivism (RRASOR), selv om alle tre kun er moderat egnet til å forutse residivisme.
    • Gjør ferdig hele/den overordnede risikovurderingen på en 3 punkts skala fra Lav (1) til Moderat (2) og Høy (3). Kritiske ledd må bygges inn i den overordnede risikovurderingen.
  • Den overordnede risikovurderingen må basere seg både på individuelle forhold og forhold ved klientens miljø
  • Identifiser antallet kritiske risikoledd. Et stort antall kritiske risikoledd medfører naturligvis ofte høy risiko, men det samme kan være tilfellet selv ved kun ett eller to kritiske ledd.
  • Risikovurdering av ledd som er definert som «ikke kritiske» men som likevel vurderes som et problem, bør vurderes sammen med andre faktorer som har lignende vurdering for å forsikre at de ikke utgjør et samlet risikomønster (for eksempel gode sosiale ferdigheter, god tilgang til offer og impulsivitet).
  • Evalueringen må være konservativ når det gjelder betydningen av beskyttende faktorer ettersom det foreløpig er lite forskning som støtter oppfattelsen av at beskyttende ledd/faktorer forhindrer risiko i seg selv.
  • De beskyttende faktorene, selv når de ikke vurderes som kritiske, bør vurderes opp mot andre lignende faktorer for å avgjøre om de samlet sett virker mer beskyttende enn hver for seg.
  • Det er viktig å nøye vurdere tilstedeværelsen av tett overvåkning av klienten (Stabile miljøledd). I noen tilfeller vil graden av oppfølging være så omfattende at det vil medføre lav overordnet sammenfallende risikoestimering, selv om aktuarisk risikovurdering og risikovurdering angir høy risiko.
  • Klientens overordnede risiko kan variere avhengig av kontekst; for eksempel om han/hun soner i fengsel, får tiltak i bolig eller i eget hjem.
    • ARMIDILO-S skåringskjema kan benyttes til å notere informasjon hentet inn fra intervju og fra gjennomgang av journal. Skåringskjemaet kan benyttes til å notere skåre fra hvert enkelt risiko- og beskyttende ledd og til å notere spesifikk informasjon om hva som gjør enkelte ledd til kritiske ledd. I tillegg kan man der markere hvilke behandlingsledd etter KAOS-modellen som kan iverksettes.

Armidilo-manualen for nedlasting

Skåringsskjema for nedlasting